Inschrijfformulier nieuwe klant Apotheek Medisch Centrum Brielle

Ja, graag maak ik (maken wij) gebruik van de mogelijkheid ons in te schrijven in Apotheek MCB.

 
toegangspas_pillenpin









    Gezinsleden
















    ManVrouw
    ManVrouw
    ManVrouw
    ManVrouw
    ManVrouw
    ManVrouw
    Ik geef toestemming om bij mijn vorige apotheek, indien nodig, de medicatiegegevens op te vragen voor een goede medicatiebewaking.

    Toegangspas Pillenpin*

    Ik wil een toegangspas aanvragen voor de mogelijkheid om mijn medicijnen 24 uur per dag, 7 dagen per week, ook via de Pillenpin te kunnen betrekken. Daarvoor heb ik mijn email-adres en mijn mobiele nummer hierboven ingevuld.
    ik wil mij WEL inschrijven, maar ik hoef GEEN toegangspas tot de Pillenpin. Dat kan eventueel ook later.

    * = dit zijn verplichte invulvelden